初めての方は下記に名前、フリガナ、年齢等を
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当院受診時にマイナカード、または保険証の提示を
お願いします。また住所、名前、生年月日について
改めて記載してもらいます

    初診時問診票

    年齢（必須） 診察年齢は高校生からです

    性別（必須）

    住所(必須）（必須）

    今日、受診された理由（複数選択可）（必須）

    治療中の病気がありますか

    今、使用している薬や座薬がありますか

    特別な体質と言われたことがありますか

    薬や注射で副作用が起きたことがありますか

    治療中に気分が悪くなったことがありますが

    重い病気や入院.手術をしたことがありますか

    これは、住所や電話番号などの基本的な連絡先情報が記載されたページです。 問い合わせフォームを追加するプラグインを試すこともできます。